Marco de Vries
Vrij Nederland, 1 juli 1972
In de laatste jaren kan men een toenemende verontrusting constateren over ons huidige cultuurpatroon. Dit cultuurpatroon is in hoge mate geënt op de versnelde ontwikkeling van de Westerse natuurwetenschappen en technologie. Het onbehagen in onze cultuur wordt vooral tot uiting gebracht door de jeugd, in het jongste verleden vooral door links-activistische studentengroeperingen, culminerend in de Mei-opstanden van 1968 in Parijs.
In betrekkelijk korte tijd verspreidde het studentenprotest zich over de hele wereld. De aanleidingen voor het verzet waren ogenschijnlijk heel verschillend; Vietnam, de bom, rassendiscriminatie, participatie van universiteiten in wapenontwikkeling, het militair-industriële complex, de inrichting van het onderwijs. Men kan de onrust onder de jeugd afdoen met verklaringen als: een door de versnelde maatschappelijke ontwikkelingen na de laatste oorlog wat meer op de voorgrond tredend adolescentenprotest, dat toch ook in het verleden een normaal verschijnsel was: als leegloperij onder de verwende jeugd van de middenklasse; of als beïnvloeding van de jeugd door linkse agitatoren, die het protest vervolgens voor eigen politieke doeleinden misbruikten.
Ziekte van de maatschappij
Men kan het protest echter ook opvatten als symptoom van een ziekte met veel dieper liggende oorzaken. Let wel, een ziekte van de maatschappij en niet van de adolescent. Dat de jeugd dit het eerste signaleert, dat onder de jeugd de eerste symptomen van het ziekteproces tot uiting komen, zou onder meer verklaard kunnen worden uit haar in vergelijking met volwassenen, grotere gevoeligheid voor de bestaande tegenstellingen in de maatschappij. Misschien is het protest zelfs een gezonde reactie zoals Laing zegt in zijn Politics of Experience:
aanpassing aan een slecht functionerende maatschappij kan zeer gevaarlijk zijn.
Er zijn in het jongste verleden een aantal auteurs geweest die de zaak zo ernstig genomen hebben dat zij een analyse van de symptomen hebben gemaakt. De belangrijkste zijn, vind ik, Theodor Roszak in The making of a Counter Culture and Margaret Mead in Culture and Committment, a study of the generation gap. Binnenkort zal bovendien een boek van H. Verbrugh verschijnen, waarin een historische analyse van het mens- en maatschappijbeeld van onze hedendaagse geneeskunde en gezondheidszorg wordt gegeven. Deze drie auteurs komen tot de conclusie, dat er inderdaad van een ernstige, levensbedreigende ziekte sprake is en dat de therapie zal moeten bestaan uit ingrijpende veranderingen van ons mensbeeld en ons cultuurpatroon.
Een van de symptomen van het conflict tussen de generaties enerzijds en tussen medisch-biologische wetenschappen en maatschappij anderzijds, is de door velen eerder gerapporteerde toenemende anti-natuurwetenschappelijke en anti-technologische houding van het publiek en weer vooral van de jeugd. Deze houding kon onder andere blijken uit de verschuiving van de belangstelling van de studenten van de bèta- naar de alfa- en gamma wetenschappen. Het komt ook tot uiting rondom de discussies over de maatschappelijke verantwoordelijkheid van de wetenschapper voor de toepassingen van de resultaten van zijn onderzoek. Een ander symptoom is de computervrees, mogelijk een van de meer dieper liggende oorzaken van de protesten tegen de laatste volkstelling. Het moet echter met de meeste nadruk gesteld worden, dat het hier niet zomaar gaat om een tegen de natuurwetenschappen gerichte instelling, als wel om bezwaren tegen de sterk mathematisch, fysisch en chemisch gerichte veronderstellingen, begrippen, methoden en probleemstellingen.
In historisch perspectief
De historische analyse van Verbrugh[1] laat zien dat dit voorwetenschappelijke denkraam door de wetenschapsfilosoof Thomas Kuhn een paradigma (denkraam) genoemd, niet altijd de grondslag voor het medisch denken vormde. Dit paradigma kreeg in 1845 algemene geldigheid met de oprichting van de Berliner Physikalische Gesellschaft door leerlingen van de fysioloog Johannes Muller.
De voorwetenschappelijke veronderstelling was dat uitsluitend fysische en chemische krachten ten grondslag liggen aan alle levensverschijnselen. Derhalve moet het mogelijk zijn al deze verschijnselen te begrijpen door toepassing van fysisch-chemische feiten, begrippen, theorieën, technieken en experimentele modellen.
Dit paradigma bleek uitermate vruchtbaar te zijn en ligt ten grondslag aan de enorme ontwikkeling van de medisch-biologische wetenschappen en de geneeskunde in de 20e eeuw. Toch is het niet zo vanzelfsprekend als algemeen wordt aangenomen, dat in de medische wetenschap juist dit paradigma gemeengoed werd. Ook andere ontwikkelingen zijn in principe voorstelbaar. Zelfs vandaag aan de dag nog, kan die ontwikkeling een andere richting nemen en kan werken onder een ander paradigma vruchtbaar zijn. Op kleine schaal wordt dit aangetoond door Feinstein in zijn boek: Clinical Judgement.
Zintuiglijke waarneming
Feinstein laat zien dat klinisch wetenschappelijk onderzoek, gebruik makend van uitsluitend de directe zintuiglijke waarneming van de patiënt in zijn totaliteit als individu zowel kwantitatieve als kwalitatieve gegevens kan opleveren, die fundamenteel nieuwe inzichten geven in ziekteprocessen en ziekteoorzaken, tot verfijning leidt van het diagnostisch onderscheidingsvermogen, tot betere voorspelbaarheid van het ziekteverloop en daarmee tot een rationalisering van het therapeutisch ingrijpen. Dit voorbeeld is daarom zo illustratief, omdat onder het medisch paradigma van de 20e eeuw, de klinische observatie op zich, in toenemende mate als tweederangs-geneeskunde wordt beschouwd, maar er toch nog artsen zijn van oudere generaties, die de kunst van het klinisch onderzoek en het klinisch denken meester zijn.
Onder het huidige paradigma is niet de mens, maar de cel de eenheid van onderzoek en legitieme instrumenten zijn niet meer de ongewapende zintuigen, maar het microscoop en vooral het elektronenmicroscoop, het biochemisch en microbiologisch laboratorium en de röntgenbuis.
Een van de voorbeelden die Feinstein geeft, is een studie van patiënten met acuut reuma, een ziekte die vooral bij schoolkinderen voorkomt, gepaard kan gaan met afwijkingen van hart en gewrichten en berust op een overgevoeligheid voor bepaalde producten van streptokokken. Door nauwkeurige waarneming en classificatie van symptomen, en de luidheid, voortplanting, toonhoogte en andere kwaliteiten van de hartruisen bij zulke patiënten en het correleren van die waarnemingen met het ziekteverloop, therapeutische resultaten en andere aspecten van de ziekte, kan worden aangetoond dat een aantal traditionele opvattingen over acuut reuma onjuist zijn.
Het blijkt dat patiënten die niet vanaf het eerste begin van de ziekte hartafwijkingen krijgen, die meestal ook niet krijgen in het verdere verloop of bij recidieven van de ziekte. Patiënten die bij acuut reuma gewrichtsafwijkingen krijgen, ontwikkelen zelden hartafwijkingen en omgekeerd. Omdat de gewrichtsklachten bij de eerstgenoemde groep, in tegenstelling tot de hartafwijkingen bij de tweede groep, pijnlijk zijn, zoeken deze patiënten vroeg hulp. De gangbare opvatting dat door het in een vroeg stadium behandelen van patiënten met acuut reuma schade aan het hart kan worden voorkomen, is een misvatting, die berust op onnauwkeurige waarnemingen
Het onnauwkeurig waarnemen is nu juist toe te schrijven aan het geringe belang dat tegenwoordig aan de directe zintuiglijke waarneming wordt gehecht, omdat men zich in de eerste plaats op de uit laboratoriumonderzoek verkregen gegevens richt. Belangrijk, vooral in het licht van de ontwikkelingen in de sociologie van onderwijs en onderzoek is, dat Feinstein werkt met een team van onderzoekers en zoals hij zegt het teamconcept toepast. Een van de gunstige effecten hiervan is dat subjectieve waarnemingen ook een meer betrouwbaar kwantitatief karakter kunnen krijgen omdat eenzelfde patiënt wordt waargenomen en gevolgd door alle leden van het team.
Feinstein concludeert dat ons gefascineerd zijn door dat wat meet-, tel- en weegbaar is, ons dreigt te brengen in een chaos van onoverzichtelijke niet meer met elkaar in verband te brengen gegevens, de doelstellingen van ons medisch handelen dreigt te versluieren en ons vermogen om ziekte te voorkomen en te genezen ernstig in gevaar brengt. Steeds meer wordt het medisch onderzoek en het medisch handelen door de medische technologie beheerst en bedreven door ingenieurs.
Omdat de clinicus of niet bij het werk betrokken is, of zich te onzeker of onwetend voelt over statistiek en computers en omdat de clinicus vaak niet duidelijk kan uitdrukken wat hij wil doen en hoe hij het wil doen, wordt de ingenieur in feite de leider van het onderzoek, ontwerpt het onderzoeksprogramma en beslist welke vraag gesteld wordt. De clinici zijn met deze gang van zaken gelukkig, omdat zij denken dat de ingenieurs meer van wetenschap afweten en het er beter afbrengen … Derhalve ontwerpt de ingenieur intellectuele klinische strategieën die wiskundig voortreffelijk, rekenkundig doeltreffend en statistisch indrukwekkend kunnen zijn. maar klinisch absurd …
Men moet uit deze sombere bespiegelingen van Feinstein niet de conclusie trekken dat hij de toepassing van computers en biochemisch, microscopisch en ander laboratoriumonderzoek afwijst en dus feitelijk terug wil gaan naar de geneeskunde van voor de 20e eeuw. Feinstein wil integendeel wel gebruik maken van de vele mogelijkheden die de computer en modern laboratoriumonderzoek bieden, maar dan daar, waar dit vanuit klinisch oogpunt zinnig is, als waardevol hulpmiddel ten dienste van een gezondheidszorg, waarvan de doelstellingen betrokken zijn op de hele mens.
Als humanist en kunstenaar hoeft de clinicus niet bang te zijn dat de geneeskunde onmenselijk wordt door verbeterde wetenschappelijke methoden om het intacte lichaam, de geest, het bestaan en de klinische behandeling van de mens waar te nemen en te analyseren. De traditionele menselijke waarden van de klinische geneeskunde mogen dan vandaag bedreigd lijken te zijn, maar dan niet door een wetenschapstechnologie die de clinicus dichter bij het bestuderen van mensen brengt. De bedreiging wordt gevormd door een geloof dat het etiket wetenschap wel geeft aan een ontleding van het protoplasma van de patiënt, maar niet aan een beschrijving van zijn pijn; door de opvatting dat de ziekte de ontregeling van een molecuul of de slechte functie van een cel, maar niet het ziek zijn van een persoon; door instrumenten die de mens waarnemen als een gereduceerd fragment maar niet als een intact geheel; en door andere valse wetenschappelijke dogma’s die intolerant zijn voor de waardigheid van het verleden en de clinici, hebben afgeleid van hun oude domein; de zorg voor de zieke.
Het dilemma in globaal perspectief
Het gevaar dat Feinstein hier signaleert, nl. dat de computer en de instrumenten van het medisch-diagnostisch laboratorium niet langer hulpmiddelen zullen blijven, maar dat de doelstellingen van wetenschappelijk onderzoek en wetenschappelijk handelen gelijk gemaakt worden aan wat de computer kan uitrekenen en in het laboratorium bepaald kan worden, bedreigt niet alleen de geneeskunde maar vele andere gebieden van menselijk denken en handelen. De bedreiging is het directe gevolg van het eenzijdig wetenschappelijk ontwikkelingsproces dat destijds in het Berlijn van 1845 in gang werd gezet.
De meest recente ontwikkeling illustreert en nu op wereldschaal, in welke ontstellende mate onze maatschappelijke doelstellingen gelijk worden geschakeld aan wat een computer kan. Deze ontwikkeling in het onderzoek van Massachusetta Institute of Technology, verricht op instigatie van de Club van Rome, getiteld The Predicament of Mankind (de kritieke toestand van de mensheid).
Ik wil wel vooropstellen dat ik de betekenis van het onderzoek niet wil onderschatten. Ik ben ervan overtuigd, alhoewel mede op heel andere gronden, dat mens, natuur en maatschappij worden bedreigd door een catastrofale ontwikkeling. Men kan ook zonder het doorwerken van computermodellen, nl. door met een klinische blik om zich heen te zien, kranten te lezen en naar de televisie te kijken, op dit geenszins oorspronkelijke idee komen. Ook meen ik met de schrijvers van het rapport, dat op korte termijn ingrijpende maatregelen op wereldschaal moeten worden genomen om rampen te voorkomen. Dit dus vooropgesteld.
Forrester, de geestelijke vader van het project schrijft in zijn Counterintuitive Behavior of Social Systems:
‘Het is mijn fundamentele thema, dat het menselijk brein niet is ingericht op het kunnen verklaren van het gedrag van sociale systemen.’
Wanneer men zich afvraagt hoe Forrester aan zo’n ontstellend simplificerende uitspraak komt, moet men eerst nagaan wat hij onder sociale systemen verstaat. Het sociale systeem wat ten grondslag ligt aan zijn voor computerbewerking ontworpen model van de wereld (het world-2 model) heeft vijf parameters; bevolking. kapitaal, voedsel, natuurlijke hulpbronnen en milieuverontreiniging. Dat is begrijpelijk want het zijn betrekkelijk eenvoudig te kwantificeren eenheden.
Onbegrijpelijk is, dat hij dit een asociaal model noemt dat niet meet- en kwantificeerbare menselijke variabelen zoals verdriet, wreedheid, machtsstreven, agressie, onzekerheid, creativiteit enz. niet meer tot Forresters wereld behoren omdat ze niet meet- en kwantificeerbaar zijn en men er dus geen computermodellen op kan baseren. Forrester’s wereld lijkt dus gelijk gemaakt te zijn aan wat een computer kan. Mensen komen er niet op voor tenzij als te tellen objecten. Kenmerkend is ook de definitie van quality of life, de kwaliteit van het leven die als een maat wordt beschouwd voor het functioneren van het wereld systeem. Quality of life wordt gedefinieerd door vier factoren, afgeleid van de materiele levensstandaard, de bevolkingsdichtheid, de voedselproductie en de mate van milieuvervuiling.
Het valt te vrezen, dat politieke, maatschappelijke en psychologische consequenties van maatregelen om een wereldramp te voorkomen die uitsluitend gebaseerd zijn op dit wereldmodel tot dezelfde begripsverwarring, chaos en absurditeiten leiden als Feinstein op het gebied van de geneeskunde voorziet. Dit ten detrimente van een werkelijke oplossing van het menselijk dilemma.
Overigens hoeft men in Nederland op dit ogenblik zulke maatregelen nog niet al te zeer te vrezen. Sommige maatregelen die de regering heeft genomen om de economische crisis het hoofd te bieden, zijn in directe tegenspraak met de adviezen van de Club van Rome. Die adviezen zijn in hun algemeenheid afremmen van de bevolkingsgroei en afremmen van de groei van de industriële productie per hoofd van de bevolking (kapitaalsinvestering per hoofd). De laatste maatregel betekent vergroting van de werkeloosheid en meer vrije tijd. Om dit op te vangen zou men volgens het rapport activiteiten moeten stimuleren, die weinig of geen onvervangbare grondstoffen vergen en weinig of geen milieuvervuiling veroorzaken. Deze zijn onder andere onderwijs, kunsten en vele vormen van wetenschappelijk onderzoek. Het is typerend voor ons huidige mens- en wereldbeeld, dat het bedrijven van onderwijs, kunsten en wetenschappen wordt aanbevolen op grond van het geringe grondstoffen verbruik en de geringe milieuvervuiling en niet omdat het de meeste kenmerkende uitingen zijn van menselijke creativiteit en ontwikkeling.
In Nederland wordt nu echter in deze sectoren sterk bezuinigd om het mogelijk te maken dat de groei van de industriële productie juist wordt hersteld.
Onderwijshervorming
Ook op andere gronden dan door het M.I.T. rapport worden aangevoerd is deze ontwikkeling noodlottig. De verandering van mensbeeld en maatschappij-ontwerp die noodzakelijk is om noodlottige ontwikkelingen te voorkomen vereist omscholing op grote schaal en dus juist grote investeringen in bovengenoemde activiteiten. De activiteit die dan het meest op de voorgrond dient te staan is het onderwijs. Behalve de genoemde noodzaak tot omscholing in de ruimste zin zijn er namelijk nog twee andere met elkaar samenhangende overwegingen om dit te stellen en er bovendien op aan te dringen dat hervormingen op het gebied van het onderwijs op zeer korte termijn zullen plaatsvinden.
De eerste overweging is dat binnen 20 jaar de leermeesters die nog beschikken over kennis ervaring en denk- en werkwijzen buiten het huidige algemeen gangbare paradigma, zullen zijn uitgestorven. De nu opgroeiende generatie zal naar alle waarschijnlijkheid de ervaring van deze leermeesters nodig hebben om het plan voor een gezonde maatschappij, die deze generatie overigens in de zin van Mead’s prefiguratieve cultuur ongetwijfeld naar eigen kennis en inzichten zal ontwerpen, te realiseren.
Feinstein geeft dit duidelijk aan voor het gebied van de geneeskunde:
Maar de problemen over twintig jaar zullen verschillend zijn van die van vandaag. Nog eens twintig jaar van ontwikkeling zonder zorgvuldig klinisch toezicht, zullen de opgestapelde misbruiken van ongeregelde computertechnologie zo enorm en verbijsterend zijn dat een jonge clinicus niet in staat zou kunnen zijn zich een weg door de begripsverwarring te banen. Bovendien zou de medische student van over twintig jaar geen geschikte leraren meer kunnen hebben om hem een juiste achtergrond te geven voor het begrijpen van klinische problemen. Gehypnotiseerd door de moleculaire doelstellingen van de basiswetenschappers zijn tegenwoordig vele medische faculteiten begonnen met het veranderen van hun studieprogramma’s waarbij meer de nadruk wordt gelegd op het bestuderen van cellen dan van symptomen, op de chemie meer dan op de gemeenschap en op de microscopie meer dan op de mens … Tegen de tijd dat de jonge leerling van vandaag de medische faculteit bereikt nadat hij intellectueel is voorbereid om fundamentele problemen van de klinische wetenschap op te lossen zouden de bestaande medische faculteiten zich weleens niet meer kunnen interesseren voor die problemen. De faculteiten zouden dan wel van wetenschappelijke tempels voor zieke mensen veranderd kunnen zijn in op kloosters lijkende vestigingen van de celbiologie.
In dit citaat van Feinstein wordt ook de tweede overweging aangeduid om spoedig tot fundamentele herzieningen van het onderwijs te komen. Die overweging is, dat de huidige ontwikkelingen van de inhoud en de methodiek van het onderwijs (in het bijzonder doel ik hier op wat systeembenadering in het onderwijs wordt genoemd); evenals bij het wetenschappelijk onderzoek en handelen in toenemende mate dreigt de doelstellingen van dat onderwijs gelijk te maken aan wat meetbaar, kwantificeerbaar en verifieerbaar is. Dit onderwijs heeft daarom in toenemende mate de neiging, de huidige maatschappelijke systemen te bestendigen. Ik wil hier in een volgend artikel uitvoeriger op ingaan, vooral ook, omdat door een analyse van deze ontwikkelingen in het onderwijs het huidige mens- en maatschappijbeeld mijns inziens zeer duidelijk naar voren komt. Ik beperk mij daarbij tot het universitaire onderwijs in de bètawetenschappen omdat ik hier uit eigen ervaring uit kan putten.
[1] Hugo Verbrugh (1972) Geneeskunde op dood spoor. Rotterdam: Uitgeverij Lemniscaat B.V.
